Нові груди: як відновлюють красу молочної залози після мастектомії

02 жовтень 2019

Жінки з діагнозом рак молочної залози по-різному поінформовані про хворобу і часто мають не зовсім чіткі уявлення про можливі методи лікування. Медичний термін «мастектомія» (тобто повне видалення грудей) може здатися жахливим навіть найсильнішій жінці. Проте в процесі лікування є можливість відновити молочну залозу і вона буде настільки ж привабливою, як і раніше, а можливо, навіть, і кращою. І завдання лікаря — пояснити це пацієнтці, надати повну інформацію про можливі методи  реконструкції та створити можливості для її реалізації. Це значно полегшує психологічний стан жінки під час лікування та якість життя після одужання. Це дає змогу переключити увагу пацієнтки з хвороби на те, наскільки гарною вона буде після закінчення процесу лікування.

Наразі одним з етапів реабілітації медики вважають відновлення грудей. Йдеться не просто про повернення жінці здоров'я — лікарі прагнуть повернути їй психологічний та соціальний комфорт, а відтак — і повноцінне життя. Щоб вона себе добре почувала і в басейні, і на пляжі, і в спальні.

Про цей напрямок у сучасній онкомамології — наша розмова з завідувачем Центру сучасної мамології лікарні ізраїльської онкології LISOD Андрієм Жигуліним. 

— Андрію Валентиновичу, кому показана реконструкція? І чи є випадки, коли вона неможлива?

— Реконструкція молочної залози — це відновлення молочної залози після її повного видалення. Але хороша реконструкція починається з правильної мастектомії. Щоб ефективно відновити молочну залозу, необхідно під час мастектомії зберегти певні анатомічні утворення, а найважливіше — шкіру. Тобто лікар має зберегти неушкодженою поверхню молочної залози, а також ареолу та сосок. Дуже важливо, що це не погіршує онкологічні результати операції, за умови, якщо пухлина не проростає в шкіру і в сосок, а це можна перевірити і під час операції, і після неї. Виконання мастектомії зі збереженням шкіри і ареоли називають «консервативною мастектомією», і саме такі втручання дають найкращі результати при реконструкціях. Звичайна, «класична» мастектомія (коли залоза видаляється зі шкірою) фактично наразі є застарілим методом, тож має виконуватися тільки за особливими показаннями.

Реконструкція може бути одномоментною (коли видалення та відновлення  відбуваються одночасно) або відтермінованою — спочатку видаляється молочна залоза, а реконструкція проводиться після закінчення основного етапу лікування, як правило, за рік—два. Але хочу підкреслити, що навіть у такому випадку при виконанні мастектомії лікар повинен обов’язково враховувати можливість проведення реконструкції  в майбутньому. Тобто максимальне збереження шкіри, а при можливості збереження ареоли та субмамарної складки (місце під основою грудей, природна лінія вигину під грудьми) — є важливими технічними елементами операції.

Принципово реконструкція показана майже всім пацієнткам. Неможлива вона лише у двох випадках: коли маємо справу з агресивною місцево розповсюдженою формою раку, яка погано піддається лікуванню і має схильність до прогресії, та категоричним небажання самої пацієнтки. 

Виконання реконструктивних операцій потребує спеціальної підготовки і високої кваліфікації лікаря-хірурга. Тому дуже важливо, щоб пацієнтка, яка погоджується на таку операцію, була обізнана в тому, що їй мають проводити, усвідомлювала потенційно можливі небезпеки і обов’язково розуміла, що лікар, який береться оперувати, здатний не лише добре провести операцію, але й усунути всі ускладнення, якщо вони виникатимуть. Тому, погоджуючись на реконструкцію молочної залози, найголовніше — потрапити в руки професіонала.

 — Як відновлюється об’єм? Чи шкідливі імпланти? Як вибрати з безлічі пропозицій?

— Існує два стратегічних підходи у реконструктивних операціях: використання штучних та власних тканин.  Перші — це всім добре відомі імпланти. Найчастіше (70-80%) реконструкції виконуються саме з їх використанням.  Це можуть бути тимчасові імпланти — так звані експандери, які використовують при недостатній кількості тканини для створення красивої молочної залози, або коли операція має підвищену небезпеку ускладнень. Другий варіант — використання постійних імплантів, які встановлюють у зону видаленої молочної залози, таким чином створюючи об’єм. Класичним варіантом операції є використання м’язів для формування кишені імпланта, але така операція є порівняно травматичною. Водночас створюється більше покривних тканин навколо імпланта, що забезпечує краще кровопостачання, можливість для кращого загоєння. На сьогодні нові технології дозволяють проводити так звану препекторальну реконструкцію, при якій імплант встановлюється в зону видаленої молочної залози без використання м’язів, прямо під шкіру. Але така операція потребує і спеціальної підготовки хірурга, і спеціального обладнання, і певних анатомічних особливостей жінки. Тому, як бачимо, у кожному конкретному випадку слід обирати той варіант, який найкраще підходить конкретній пацієнтці. Також імпланти різних виробників відрізняються формою, типом поверхні, щільністю геля-наповнювача. Кожна компанія має свої окремі технічні «фішки», що відрізняють її продукцію від інших. Така «фішка» може бути дуже корисною в деяких ситуаціях, і тому вибір варіанта імпланта залежить більше від кожного конкретного клінічного випадку і знань хірурга про можливості й особливості матеріалів, а також їх доступності.

Протягом останніх місяців дуже багато розмов точиться навколо імплантів та онкозахворювань. Тому хочу роз’яснити: імпланти не викликають рак, не підвищують ризику прогресії хвороби чи появи нової пухлини ані у пацієнток з онкологічними захворюваннями, ані у тих, хто з інших причин вирішив їх встановити. Втім, була виявлена рідкісна форма імплант-асоційованої великоклітинної анапластичної лімфоми (BIAALCL), яка виникає у пацієнток, котрим раніше були встановлені імпланти. Але ймовірність розвитку цієї хвороби надзвичайно мала: у середньому реєструється 1 випадок на 30 000 встановлених імплантів. Причина цієї хвороби і досі не встановлена, є декілька версій. Найчастіше вона виникає через 8-10 років після встановлення імпланта, проходить у легкій формі у вигляді накопичення рідини навколо імпланта і лікується видаленням його і капсули. Дуже рідко ця хвороба потребує системного лікування — хіміотерапії. Наразі компанія з виготовлення імплантів, продукція якої найчастіше була пов’язана з розвитком цього захворювання, припинила їх виробництво і відкликала з ринку по всьому світу.

Враховуючи ці дані, питання — встановлювати імплант чи ні — має вирішувати сама пацієнтка спільно з лікарем, але маючи об’єктивну та адекватну інформацію. Та на сьогоднішній день альтернативи застосуванню імплантів я не бачу. Це доступний, ефективний та надійний інструмент.

 — Чи можлива реконструкція без імплантів?

— Як я вже згадував, така реконструкція можлива з використанням власних тканин, які переносяться з однієї ділянки тіла на іншу. Ці клапті можуть бути на так званій «ніжці», що містить судину, яка забезпечує кровопостачання клаптя. Судина лишається неушкодженою. Також можливе застосування так званих вільних клаптів, судини яких спочатку пересікаються в зоні видалення клаптя, а потім зшиваються з судинами в зоні «втраченої ділянки» тіла. При такій операції пацієнтка отримує два в одному: плаский живіт і натуральні груди з власної тканини. Такі операції дають хороший результат, але вони доволі складні, потребують використання мікрохірургічної техніки, спеціального обладнання і відповідної підготовки хірурга, значних фінансових, організаційних і технічних ресурсів. У Західній Європі та США цей метод досить розповсюджений і популярний. Страхові компанії компенсують витрати на такі реконструкції. Але вартість подібної операції значно вища, ніж реконструкція імплантами. В Україні цей метод поки є не дуже доступним, хоча, на щастя, все більше центрів засвоюють цю методику і починають впроваджувати її в клінічну практику з непоганими результатами.

Якщо розмір грудей у жінки невеликий і її це влаштовує, тоді можливий варіант відновлення молочної залози за допомогою власних жирових клітин, які отримують за допомогою ліпосакції (як правило, зі стегон та передньої черевної стінки), спеціальним чином обробляють і вводять в зону молочної залози чи в зону дефекту. Цей метод безпечний, але завдяки йому досягти великого об’єму досить важко. До того ж  він потребує багатьох повторних втручань, оскільки неможливо за один раз ввести велику кількість жиру в ділянку видаленої молочної залози. Це повільний поступовий процес, але водночас малотравматичний.

 — А як відновлюють соски?

— Це один із фінальних етапів реконструкції молочної залози. Досить часто реконструкція молочної залози потребує декількох втручань. Спочатку виконується основна операція, а потім протягом одного-двох років проводяться коригуючі операції для поліпшення отриманого результату. До них належить і реконструкція соска та ареоли. Є три основних методи реконструкції соска. Перший — відновлення за допомогою власних тканин, коли сосок певним чином формується зі шкіри новоствореної молочної залози. Для реконструкції ареоли може бути використаний так званий «шрамінг» — під час операції виконується надріз таким чином, що формується рубець, який імітує ареолу. Також можлива пересадка вільних клаптів шкіри у цю зону, що теж імітує ареолу.

Другим варіантом є татуювання, що досить правдоподібно імітує сосок. Зараз набирає популярності 3D-татуювання, і недаремно, адже в такому випадку операцію з відновлення соска не потрібно проводити: завдяки вмілим рукам майстра можливо досить ефективно зімітувати справжній сосок.

Також є третій варіант, який в Україні, на жаль, поки ще не практикується. Це використання силіконових протезів ареоли, які наклеюються на реконструйовану залозу і можуть триматися досить довго — до року. Потім процедура фіксації повторюється. Вони високої якості й ефективно імітують справжній сосок і ареолу. Хоча це і тимчасовий варіант, але він найбільш безпечний.

 — Про реконструкцію грудей багато жінок (особливо молодих) замислюються ще до їх видалення або відразу ж після. Тож кому краще довіритися: клінікам пластичної хірургії чи спеціалізованим закладам з лікування раку?

— Клінік пластичної хірургії сьогодні багато. Але реконструктивна хірургія — це особлива галузь, а пацієнтки, котрі перенесли мастектомію — це особлива категорія. І їм точно не варто робити відновлюючі операції в клініці або у лікаря, який не має спеціальної підготовки та досвіду таких втручань. Онкопластична хірургія — специфічна галузь, а головна її особливість полягає в тому, що лікар має визначити, яка ймовірність успішного результату в лікування раку, а також координувати всі процедури з планом лікування та спостереження. Від цього залежить рішення, коли і як проводити реконструкцію. Саме тому відновленням молочної залози повинен займатися реконструктивний хірург-онколог з досвідом саме в онкомаммології  або спеціально підготовлений реконструктивний хірург, що тісно співпрацює з онкологами.

 — Що мають знати жінки, у яких попереду мастектомія?

— Найстрашніше для жінки те, що видалення грудей може викликати відчуття, що вона ніколи більше не відчує себе повноцінною, по-справжньому впевненою в собі, або що їй не буде комфортно в «новому» тілі. Але не варто прощатися з жіночністю! Реконструкція грудей поліпшить психоемоційний стан, самооцінку, фізичну активність, а також сімейне і, зрозуміло, сексуальне життя жінки.

Після реконструкції молочної залози, при правильній організації реабілітаційного процесу, пацієнтки, як правило, відновлюються повністю і доволі швидко. Проте їм не рекомендовані важкі фізичні навантаження на ділянку верхнього плечового пояса, особливо, якщо була реконструкція з використанням м’язів передньої грудної стінки, так звана ретро-пекторальна реконструкція. В лікарнях, де проводять такі операції, обов’язково повинен  бути реабілітолог, який для кожної пацієнтки формує індивідуальний план відновлення, підбирає ті вправи і той режим, які є оптимальними в кожному окремому клінічному випадку.

 Не бійтеся, звертайтеся до професіоналів, які мають значний досвід у проведенні подібних операцій, приміром, до нас у Центр сучасної мамології LISOD. Ми маємо бажання допомогти і знання, щоб зробити це якісно і безпечно. Життя варте того, щоб ним насолоджуватися!