Новая грудь: как восстанавливают красоту молочной железы после мастэктомии

02 октябрь 2019

Женщины с диагнозом рак молочной железы по-разному информированы о болезни и часто у них нет четких представлений о возможных методах лечения. Медицинский термин «мастэктомия» (то есть полное удаление груди) может показаться ужасным даже самой сильной женщине. Однако в процессе лечения появляется возможность восстановить молочную железу, и она будет настолько же привлекательной, как и раньше, а может, даже лучше. И задача врача — объяснить это пациентке, предоставить полную информацию о возможных методах реконструкции и создать возможности для ее реализации. Это значительно облегчает психологическое состояние женщины во время лечения и качество жизни после выздоровления. А еще позволяет переключить внимание пациентки с болезни на то, насколько красивой она будет после окончания процесса лечения.

Сейчас одним из этапов реабилитации медики считают восстановление груди. Речь идет не просто о возвращении женщине здоровья — врачи стремятся вернуть ей психологический и социальный комфорт, а следовательно — и полноценную жизнь. Чтобы она себя хорошо чувствовала и в бассейне, и на пляже, и в спальне.

Об этом направление в современной онкомамологии — наш разговор с заведующим Центра современной маммологии Больницы израильской онкологии LISOD Андреем Жигулиным.

 

— Андрей Валентинович, кому показана реконструкция? И бывают ли случаи, когда она невозможна?

Реконструкция — это восстановление молочной железы после ее полного удаления. Но хорошая реконструкция начинается с правильной мастэктомии. Чтобы эффективно восстановить молочную железу, необходимо во время мастэктомии сохранить определенные анатомические образования, а самое главное — кожу. То есть врач должен сохранить неповрежденной поверхность молочной железы, а также ареолу и сосок. Очень важно, что это не ухудшает онкологические результаты операции, при условии, что опухоль не прорастает в кожу и сосок, а это можно проверить и во время операции, и после нее. Выполнение мастэктомии с сохранением кожи и ареолы называют «консервативной мастэктомией», и именно такие вмешательства дают наилучшие результаты при реконструкциях. Обычная, «классическая» мастэктомия (когда железа удаляется с кожей) фактически сейчас является устаревшим методом, поэтому должна выполняться только по особым показаниям.

Реконструкция может быть одномоментной (когда удаление и восстановление происходят одновременно) или отсроченной — сначала удаляется молочная железа, а реконструкция проводится после окончания основного этапа лечения, как правило, через год—два. Но хочу подчеркнуть, что даже в таком случае при выполнении мастэктомии врач должен обязательно учитывать возможность проведения реконструкции в будущем. То есть максимальное сохранение кожи, а при возможности сохранение ареолы и субмамарной складки (место под основанием груди, естественная линия изгиба под грудью) — важные технические элементы операции.

Принципиально реконструкция показана почти всем пациенткам. Невозможна она только в двух случаях: когда имеем дело с агрессивной местно-распространенной формой рака, которая плохо поддается лечению и имеет склонность к прогрессии, и категорическое нежелание самой пациентки.

Выполнение реконструктивных операций требует специальной подготовки и высокой квалификации врача-хирурга. Поэтому очень важно, чтобы пациентка, которая соглашается на такую операцию, была проинформирована о том, что ей должны выполнить, осознавала потенциально возможные опасности и обязательно понимала, что врач, который берется оперировать, способен не только хорошо провести операцию, но и устранить все осложнения, если они будут возникать. Поэтому, соглашаясь на реконструкцию молочной железы, самое главное — попасть в руки профессионала.

 — Как восстанавливается объем? Вредны ли импланты? Как выбрать из множества предложений?

Существует два стратегических подхода в реконструктивных операциях: использование искусственных и собственных тканей. Первые — это хорошо всем известные импланты. Чаще всего (70-80%) реконструкций выполняют именно с их использованием. Это могут быть временные импланты — так называемые экспандеры, которые используют при недостаточном количестве ткани для создания красивой молочной железы, или когда операция несет повышенный риск развития осложнений. Второй вариант — использование постоянных имплантов, которые устанавливают в зону удаленной молочной железы, создавая объем. Классическим вариантом операции является использование мышц для формирования кармана импланта, но такая операция является сравнительно травматичной. В то же время создается больше покровных тканей вокруг импланта, что обеспечивает более хорошее кровоснабжение, возможность для лучшего заживления. Сегодня новые технологии позволяют проводить так называемую препекторальну реконструкцию, при которой имплант устанавливается в зону удаленной молочной железы без использования мышц, прямо под кожу. Но такая операция требует и специальной подготовки хирурга, и специального оборудования, и определенных анатомических особенностей женщины. Поэтому, как видим, в каждом конкретном случае следует выбирать тот вариант, который лучше всего подходит конкретной пациентке. Также импланты различных производителей отличаются формой, типом поверхности, плотностью геля-наполнителя. Каждая компания имеет свои отдельные технические «фишки», которые отличают ее продукцию от других. Такая «фишка» может быть очень полезной в некоторых ситуациях, и поэтому выбор варианта импланта зависит больше от каждого конкретного клинического случая и знаний хирурга о возможности и особенностях материалов, а также их доступности.

В течение последних месяцев очень много разговоров ведется вокруг имплантов и онкозаболеваний. Поэтому хочу разъяснить: импланты не вызывают рак, не повышают риска прогрессии болезни или появления новой опухоли ни у пациенток с онкологическими заболеваниями, ни у тех, кто по другим причинам решил их установить. Впрочем, была обнаружена редкая форма имплант-ассоциированной крупноклеточной анапластической лимфомы (BIAALCL), которая возникает у пациенток, которым ранее были установлены импланты. Но вероятность развития этой болезни чрезвычайно мала: в среднем регистрируется 1 случай на 30 000 установленных имплантов. Причина этой болезни до сих пор не установлена, есть несколько версий. Чаще всего она возникает через 8-10 лет после установления импланта, проходит в легкой форме в виде накопления жидкости вокруг импланта и лечится удалением его и капсулы. Очень редко эта болезнь требует системного лечения — химиотерапии. Сейчас компания по изготовлению имплантов, продукция которой чаще всего была связана с развитием этого заболевания, прекратила их производство и отозвала с рынка по всему миру.

Учитывая эти данные, вопрос — устанавливать имплант или нет — должна решать сама пациентка совместно с врачом, но получив объективную и адекватную информацию. И на сегодняшний день альтернативы применению имплантов я не вижу. Это доступный, эффективный и надежный инструмент.

 — Возможна ли реконструкция без имплантов?

Как я уже упоминал, такая реконструкция возможна с использованием собственных тканей, которые переносятся с одного участка тела на другой. Эти лоскуты могут быть на так называемой «ножке», содержащей сосуд, обеспечивающий кровоснабжение лоскута. Сосуд остается неповрежденным. Также возможно применение так называемых свободных лоскутов, сосуды которых сначала пересекаются в зоне удаления лоскута, а затем сшиваются с сосудами в зоне «потерянного участка» тела. При такой операции пациентка получает два в одном: плоский живот и натуральную грудь из собственной ткани. Такие операции дают хороший результат, но они довольно сложные, требуют применения микрохирургической техники, специального оборудования и соответствующей подготовки хирурга, значительных финансовых, организационных и технических ресурсов. В Западной Европе и США этот метод достаточно распространен и популярен. Страховые компании компенсируют расходы на такие реконструкции. Но стоимость подобной операции значительно выше, чем реконструкция имплантами. В Украине этот метод пока не очень доступен, хотя, к счастью, все больше центров осваивают эту методику и начинают внедрять ее в клиническую практику с неплохими результатами.

Если размер груди у женщины маленький и ее это устраивает, тогда возможен вариант восстановления молочной железы с помощью собственных жировых клеток, которые получают с помощью липосакции (как правило, из бедер и передней брюшной стенки), специальным образом обрабатывают и вводят в зону молочной железы или в зону дефекта. Этот метод безопасен, но благодаря ему достичь большого объема достаточно трудно. К тому же он требует многих повторных вмешательств, поскольку невозможно за один раз ввести большое количество жира в область удаленной молочной железы. Это медленный постепенный процесс, но одновременно малотравматичный.

 — А как восстанавливают соски?

Это один из финальных этапов реконструкции молочной железы. Достаточно часто при реконструкции молочной железы требуется нескольких вмешательств. Сначала выполняется основная операция, а затем в течение одного-двух лет проводятся корректирующие операции для улучшения полученного результата. К ним относится и реконструкция соска и ареолы. Есть три основных метода реконструкции соска. Первый — восстановление с помощью собственных тканей, когда сосок определенным образом формируется из кожи вновь созданной молочной железы. Для реконструкции ареолы может быть использован так называемый «шраминг» — во время операции выполняется надрез таким образом, что формируется рубец, который имитирует ареолу. Также возможна пересадка свободных лоскутов кожи в эту зону, которые также имитируют ареолу.

Вторым вариантом является татуировка, достаточно правдоподобно имитирующая сосок. Сейчас становятся все более популярны 3D-татуировки, и не зря, ведь в таком случае операцию по восстановлению соска не нужно проводить: благодаря умелым рукам мастера возможно достаточно эффективно сымитировать настоящий сосок.

Также есть третий вариант, который в Украине, к сожалению, пока еще не практикуется. Это использование силиконовых протезов ареолы, которые наклеиваются на реконструированную железу и могут держаться довольно долго — до года. Затем процедура фиксации повторяется. Они высокого качества и эффективно имитируют настоящий сосок и ареолу. Хотя это и временный вариант, но он наиболее безопасен.

 — О реконструкции груди многие женщины (особенно молодые) задумываются еще до удаления или сразу же после. Так куда лучше обратиться: в клинику пластической хирургии или специализированное учреждение по лечению рака?

Клиник пластической хирургии сегодня много. Но реконструктивная хирургия — это особая отрасль, а пациентки, которые перенесли мастэктомию — особая категория. И им точно не стоит делать восстанавливающие операции в клинике или у врача, который не имеет специальной подготовки и опыта таких вмешательств. Онкопластическая хирургия — специфическая отрасль, а главная ее особенность заключается в том, что врач должен определить, какова вероятность успешного результата в лечении рака, а также соотносить все процедуры с планом лечения и наблюдения. От этого зависит решение, когда и как проводить реконструкцию. Именно поэтому восстановлением молочной железы должен заниматься реконструктивный хирург-онколог с опытом именно в онкомаммологии или специально подготовленный реконструктивный хирург, тесно сотрудничающий с онкологами.

 — Что должны знать женщины, которым предстоит пройти мастэктомию?

Самое страшное для женщины то, что удаление груди может вызвать ощущение, что она никогда больше не почувствует себя полноценной, по-настоящему уверенной в себе, или что ей не комфортно в «новом» теле. Но не стоит прощаться с женственностью! Реконструкция груди улучшит психоэмоциональное состояние, самооценку, физическую активность, а также семейную и, разумеется, сексуальную жизнь женщины.

После реконструкции молочной железы, при правильной организации реабилитационного процесса, пациентки, как правило, восстанавливаются полностью и достаточно быстро. Однако им не рекомендованы тяжелые физические нагрузки на участок верхнего плечевого пояса, особенно, если была реконструкция с использованием мышц передней грудной стенки, так называемая ретро-пекторальных реконструкция. В больницах, где проводят такие операции, обязательно должен быть реабилитолог, который для каждой пациентки формирует индивидуальный план восстановления, подбирает те упражнения и тот режим, которые будут оптимальными в каждом отдельном клиническом случае.

 Не бойтесь, обращайтесь к профессионалам, которые имеют большой опыт проведения подобных операций, например, к нам в Центр современной маммологии LISOD. У нас есть желание помочь и знания, чтобы сделать это качественно и безопасно. Жизнь стоит того, чтобы ею наслаждаться!