LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
Лімфома. Лікувати, щоб вилікувати
Вересень — місяць поширення інформації про лімфоми. І навіть якщо у вашому оточенні немає нікого з таким захворюванням, варто дізнатися про нього більше. Якщо отримана інформація вам ніколи не знадобиться — це набагато краще, ніж не знати і пропустити момент, коли хворобу можна взяти під контроль.
Про симптоми, причини, лікування та перспективи на майбутнє ми поговорили з кандидатом медичних наук Вікторією Косіновою — онкогематологом, хіміотерапевтом, завідуючою відділенням онкогематології Лікарні ізраїльської онкології LISOD. Вікторія Георгіївна — експертка із застосування сучасних препаратів для лікування онкологічних та онкогематологічних захворювань, зокрема таргетної та імунотерапії.
У розмові йшлося не тільки про лімфоми, але й про інші онкогематологічні захворювання, із якими найчастіше звертаються пацієнти.
— Ми часто бачимо в стрічках новин повідомлення про дітей, які захворіли на лейкоз або лімфому. Складається враження, що дорослі люди не схильні до онкогематологічних захворювань. Чи так це?
— Насправді більшість онкогематологічних пацієнтів — дорослі люди. За даними Національного канцер-реєстру, за 2018 рік в Україні було зареєстровано понад 7 тисяч випадків захворювань лімфоїдної і кровотворної тканин, із них менше 400 — у дітей. Пацієнти до 18 років хворіють рідше, онкогематологічні процеси у них протікають більш сприятливо, ризики підвищуються тільки у підлітків 15 років і старше. А ось для дорослих пацієнтів характерні онкогематологічні захворювання, які часто мають важкий перебіг та іноді фатальний результат.
Близько 50% всіх онкогематологічних захворювань — лімфопроліферативні процеси, тобто лімфоми різного ступеня злоякісності, хронічний лімфолейкоз та інші хвороби лімфоїдної природи, які властиві дорослим людям.
— У якому віці зростають ризики «отримати» онкогематологічне захворювання?
— Онкогематологічні захворювання у дорослих мають різні вікові піки. Наприклад, у лімфоми Ходжкіна два вікових піки захворюваності: перший — від 18 до 30 років, другий — у віці старше 55 років. У неходжкінських лімфом таких яскраво виражених піків захворюваності немає. На гострий лейкоз частіше хворіють пацієнти молодого віку, при цьому хвороба має більш агресивний перебіг, натомість у людей похилого віку такі процеси проходять більш сприятливо, однак залежить від варіанту захворювання.
Хочу підкреслити, що на сьогодні відзначається абсолютно чітка тенденція у всіх онкологічних захворювань — так зване «омолодження». Тобто всі ті онкогематологічні процеси, які раніше були властиві переважно людям похилого віку, нині доволі часто бачимо у молодих пацієнтів. Це стосується і лімфом, і хронічного мієлолейкозу, і навіть хронічного лімфолейкозу. Крім того, відзначаємо різні варіанти перебігу захворювань, бачимо нестандартні мутації, зміни в кістковому мозку, в генетичному профілі захворювання, які раніше не були властиві цим процесам і не було можливостей їх виявлення. З одного боку це ускладнює наше завдання. Але з іншого — з кожним днем наші можливості розширюються і з'являється все більше й більше таргетних препаратів (тобто таких, що цілеспрямовано впливають на конкретну клітинну систему) для лікування цих захворювань.
— Чи можна запідозрити онкогематологічне захворювання за загальним аналізом крові?
— Так, якщо при обстеженні в крові у пацієнта виявляється дуже високий рівень лейкоцитів, це дає підставу лікарю запідозрити патологію кровотворної системи і рекомендувати подальше обстеження. У більшості випадків багаторазове збільшення кількості лейкоцитів вказує на розвиток гострого або хронічного лейкозу.
Але найчастіше аналіз крові може бути в нормі або з невеликими відхиленнями — і людину, що звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на погане самопочуття, починають лікувати від гастриту, міокардиту, коліту, пневмонії тощо, пропускаючи лімфому, мієломну хворобу, хронічний лімфолейкоз. Варто пам’ятати, що одного лише аналізу крові для діагностики цих захворювань недостатньо.
— Які симптоми лімфоми?
— Це збільшені безболісні лімфатичні вузли. Пацієнт відзначає, що схуд, хоча жодних змін в режимі дня і харчування не відбулося. Часто буває тривале підвищення температури без будь-яких симптомів застуди. Також пацієнти з лімфомою часто скаржаться на посилене нічне потовиділення — аж до того, що серед ночі доводиться міняти піжаму й постільну білизну.
— Як діагностується лімфома?
— Іноді людина сама виявляє у себе збільшені лімфатичні вузли — шийні, підщелепні або пахвові, тобто ті, які доступні пальпації. Або їх знаходить фахівець, коли пацієнт звертається до сімейного лікаря, стоматолога, отоларинголога. Якщо лімфовузол збільшений місяць або більше — це привід зробити УЗД і взяти біопсію. Тому що, на жаль, дуже часто такий симптом є дебютом лімфопроліферативного захворювання — Ходжкінської або неходжкінської лімфоми, іноді лімфолейкозу.
Не варто боятися біопсії лімфовузлів — ця процедура, якщо вона проводиться грамотно, не несе небезпеки здоров'ю пацієнта і водночас допомагає достовірно розібратися, про яке захворювання йдеться. Без гістологічного дослідження жоден гематолог у світі не має права призначати лікування. При цьому дуже важливо підтвердити отримані результати ще в одній, а краще в двох незалежних лабораторіях.
Дуже часто, коли в LISOD звертаються пацієнти з інших клінік і регіонів, ми розуміємо, що їхні гістологічні препарати потребують уточнення і повторної перевірки. Не завжди обладнання лабораторій дозволяє провести повне дослідження матеріалу, не завжди ті діагнози, які встановлені первинно, відповідають сучасній класифікації, тому ми пропонуємо пацієнту отримати альтернативну думку з референтної лабораторії. Це може бути і українська лабораторія, і закордонна — як обрана самим пацієнтом, так і рекомендована нами.
Якщо результати гістологічного дослідження підтвердять, що у пацієнта лімфома, ми повинні з'ясувати, наскільки просунута стадія хвороби. Найточніший діагностичний метод для пацієнтів з лімфомами — ПЕТ-КТ, оскільки з його допомогою ми бачимо не тільки залучені лімфовузли, а й ураження кісткового мозку, а також ступінь активності патологічного процесу. Це саме той інструмент, який допоможе нам встановити стадію хвороби, спланувати правильне лікування, а надалі оцінити його ефективність.
Також використовуються різноманітні інструментальні методи. Наприклад, оскільки є низка лімфом, які виникають на фоні Helicobacter-позитивного гастриту або локалізуються в кишечнику, для таких пацієнтів необхідним є проведення ендоскопічних досліджень (гастро-, колоноскопії тощо).
— Чому виникає лімфома? Що провокує розвиток хвороби?
— Лімфома Ходжкіна практично в 100% випадків пов'язана з інфікуванням вірусом Епштейна-Барр. Якщо у людини в крові виявляється високий титр антитіл до вірусу або в анамнезі є перенесений інфекційний мононуклеоз (його також викликає цей вірус), це нас насторожує, оскільки в майбутньому така людина може захворіти на лімфому Ходжкіна. Може — не означає обов'язково захворіє!
Значна частина лімфом асоційована з вірусом імунодефіциту людини. Такі лімфоми виділяються в окрему групу, вимагають особливої уваги, більш інтенсивного й агресивного лікування.
Є так звані MALT-лімфоми, асоційовані з інфікуванням Helicobacter-pylori. Таку хворобу можна порівняти з виграшем в лотерею. Як і інфекція Helicobacter, така лімфома лікується антибіотиками — навіть без застосування хіміотерапії.
— Лімфома — виліковне захворювання? Які методи лікування найбільш ефективні?
— На сьогодні більшість онкологічних та онкогематологічних захворювань виліковуються. Якщо лімфопроліферативний, мієлопроліферативний процес виявлений на ранній стадії, він підлягає виліковуванню. Лімфоми на першій, другій, третій і навіть на четвертій стадії підлягають виліковуванню — завдяки сучасним схемам лікування, таргетним препаратам, технологіям пересадки кісткового мозку, CAR T-cell-терапії, терапії Т-лімфоцитами з химерними антигенними рецепторами. В Україні пацієнтам поки доступні не всі технології, але це питання часу. До речі, фахівці ізраїльської клініки Іхілов (а серед них — професор Міттельман, який курирує напрямок онкогематології в LISOD) були піонерами із застосування CAR T-cell-терапії. Сьогодні це один із найбільш результативних методів лікування лімфом на просунутій стадії.
При наявності прогресії захворювання, при рецидивному або рефрактерному перебігу, навіть якщо не вдається повністю вилікувати пацієнта, ми можемо продовжити його життя, поліпшити його якість.
— Чи лікують у LISOD лімфоми та інші онкогематологічні захворювання?
— Так, у нас є онкогематологічне відділення з командою відмінних фахівців. Я вже згадувала професора Міттельмана, із яким ми постійно на зв'язку. Це один із кращих гематологів Ізраїлю, президент Ізраїльського товариства гематології та трансфузіології, який віддалено супроводжує лікування всіх наших пацієнтів. Також це Ірина Дягіль — доктор медичних наук, заслужений лікар України, визнаний авторитет в області клінічної та експериментальної гематології. З такою командою ми можемо практично все.
Наші пацієнти отримують хіміо-таргетну терапію, хіміотерапію, променеву терапію, імунотерапію відповідно до рекомендацій міжнародних протоколів. Поки ми не проводимо високодозну хіміотерапію і CAR T-cell-терапію, але ми впевнено рухаємося в напрямку розвитку, і наш прямий зв'язок з клінікою Іхілов цьому сприяє.
У нас є вже свої досягнення в цій галузі: кілька випадків успішного лікування досить рідкісних типів лейкозів.
Ми приймаємо пацієнтів з усіма видами лімфом. До етапу трансплантації вони можуть отримати в LISOD всі види хіміотерапії, зокрема інтенсивну (сальвадж-терапія), що передує високодозовій хіміотерапії. У нас є приклади успішного лікування дуже просунутих стадій лімфом. Пацієнти звернулися до нас як до останньої надії, оскільки в інших лікувальних установах їм в терапії відмовили. Після кількох курсів імунотерапії вони почали почуватися дуже добре і ведуть доволі активний спосіб життя. І це доводить, що лімфоми на просунутих стадіях також потрібно лікувати, щоб продовжити життя людям і поліпшити його якість.
І ще одна наша перевага — повний трансфузіологічний супровід. Наші пацієнти не відчувають труднощів з отриманням препаратів крові — еритроцитів, плазми, тромбоцитів тощо. Їм не потрібно шукати донорів, весь процес ми беремо на себе.
— Яка тривалість лікування?
— Залежить від захворювання. Наприклад, за протоколом лікування гострого лейкозу терапія триває близько півтора року. Хронічні захворювання (мієлолейкоз, лімфолейкоз) вимагають лікування від шести місяців, іноді — протягом усього життя. При цьому пацієнт живе повноцінно.
Буває так, що пацієнти з хронічним мієлолейкозом, які досягли ремісії, приймають рішення припинити терапію — і це не рідкість насправді. Професор Дягіль, яка займається питаннями лікування хронічних мієлопроліферативних захворювань в Європейській лейкемічній мережі ELNet, може підтвердити інформацію, що на сьогодні можна знімати з терапії таргетними препаратами пацієнтів із хронічним мієлолейкозом за умови отримання і утримання глибокої молекулярної ремісії протягом не менше 2 років. За 20 років існування ери TKI — тирозинкіназ інгібіторів — ми прийшли до того, що «виросла» ціла когорта пацієнтів, які досягли стабільної ремісії в лікуванні хронічного мієлолейкозу і потребують лише спостереження і періодичного молекулярного моніторингу.
Пацієнти з хронічним лімфолейкозом проходять дворічний цикл лікування препаратами венетоклакс, обінутузумаб і переходять під спостереження гематолога.
Пацієнти після аутотрансплантації кісткового мозку з приводу мієломної хвороби теж живуть багато років просто під наглядом — без будь-якого лікування.
— Як пандемія COVID-19 вплинула на лікування онкогематологічних пацієнтів в LISOD?
— Пацієнти нашого відділення вразливі так само, як і інші онкогематологічні пацієнти в усьому світі. Зрозуміло, що ризики зараження й ускладненого перебігу вірусних інфекцій у них вищі, ніж у звичайних людей. До всіх пацієнтів, які проходять лікування, у нас особливе ставлення і увага. При виписці після хіміотерапії просимо ретельніше дотримуватися рекомендацій, більш бережно ставитися до себе. Наполягаємо на дотриманні максимальних правил безпеки — самоізоляції, масочного режиму. Також просимо підтримувати з нами зв'язок і дзвонити при появі незвичайних симптомів. Іноді ознаки, які пацієнти приймають за ускладнення хіміотерапії, можуть бути першими симптомами інфікування COVID, тому важливо, щоб пацієнт вчасно про це повідомив.
Загалом пандемія всім нам додала відповідальності. Ми справляємося, не можна сказати, що є якась негативна динаміка. Всі пацієнти на фоні дотримання елементарних правил просто продовжують хіміотерапію, променеву терапію — і успішно завершують лікування.
