Лимфома. Лечить, чтобы вылечить

16 сентябрь 2020

Сентябрь — месяц распространения информации о лимфомах. И даже если в вашем окружении нет никого с таким заболеванием, стоит узнать о нем больше. Если полученная информация вам никогда не пригодится — это намного лучше, чем не знать и пропустить момент, когда болезнь можно взять под контроль.

О симптомах, причинах, лечении и перспективах на будущее мы поговорили с кандидатом медицинских наук Викторией Косиновой — онкогематологом, химиотерапевтом, заведующей отделением онкогематологии Больницы израильской онкологии LISOD. Виктория Георгиевна — один из ведущих украинских экспертов по применению современных препаратов для лечения онкологических и онкогематологических заболеваний, в том числе таргетной и иммунотерапии.

В разговоре шла речь не только о лимфомах, но и о других онкогематологических заболеваниях, с которыми чаще всего обращаются пациенты.

— Мы часто видим в лентах новостей сообщения о детях, которые заболели лейкозом или лимфомой. Складывается впечатление, что взрослые люди не подвержены онкогематологическим заболеваниям. Так ли это?

— На самом деле большинство онкогематологических пациентов — взрослые люди. По данным Национального канцер-регистра, за 2018 год всего в Украине было зарегистрировано более 7 тысяч случаев заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей, из них менее 400 — у детей. Пациенты до 18 лет болеют реже, онкогематологические процессы у них протекают более благоприятно, риски повышаются только у подростков 15 лет и старше. А вот для взрослых пациентов характерны онкогематологические заболевания, которые часто имеют тяжелое течение и иногда фатальный исход.

Порядка 50% всех онкогематологических заболеваний — лимфопролиферативные процессы, то есть лимфомы разной степени злокачественности, хронический лимфолейкоз и другие болезни лимфоидной природы, которые свойственны взрослым людям.

 — В каком возрасте возрастают риски «получить» онкогематологическое заболевание?

— Онкогематологические заболевания у взрослых имеют разные возрастные пики. Например, у лимфомы Ходжкина два возрастных пика заболеваемости: первый — от 18 до 30 лет, второй — в возрасте старше 55 лет. В отношении неходжкинских лимфом таких ярко выраженных пиков заболеваемости нет. Острым лейкозом чаще болеют пациенты молодого возраста, при этом болезнь имеет более агрессивное течение, в то время как у людей пожилого возраста такие процессы проходят более благоприятно, однако зависит от варианта заболевания.

Хочу подчеркнуть, что на сегодняшний день отмечается совершенно четкая тенденция у всех онкологических заболеваний — так называемое «омоложение». То есть все те онкогематологические процессы, которые ранее были свойственны в основном людям пожилого возраста, в настоящее время достаточно часто видим у молодых пациентов. Это касается и лимфом, и хронического миелолейкоза, и даже хронического лимфолейкоза. Кроме того, отмечаем разные варианты течения заболеваний, видим нестандартные мутации, изменения в костном мозге, в генетическом профиле заболевания, которые ранее не были свойственны этим процессам и не было возможности их выявления. С одной стороны это осложняет нашу задачу. Но с другой — с каждым днем наши возможности расширяются и появляется все больше и больше таргетных препаратов (то есть целенаправленно воздействующих на конкретную клеточную систему) для лечения этих заболеваний.

 — Можно ли заподозрить онкогематологическое заболевание по общему анализу крови?

— Да, если при обследовании в крови у пациента обнаруживается очень высокий уровень лейкоцитов, это дает основание врачу заподозрить патологию кроветворной системы и рекомендовать дальнейшее обследование. В большинстве случаев многократное увеличение количества лейкоцитов указывает на развитие острого или хронического лейкоза.

Но чаще всего анализ крови может быть в норме или с небольшими отклонениями — и человека, который обратился к семейному врачу с жалобами на плохое самочувствие, начинают лечить от гастрита, миокардита, колита, пневмонии и т.д., пропуская лимфому, миеломную болезнь, хронический лимфолейкоз. Следует помнить, что одного только анализа крови для диагностики этих заболеваний недостаточно.

 — Каковы симптомы лимфомы?

— Это увеличенные безболезненные лимфатические узлы. Пациент отмечает, что похудел, хотя никаких изменений в режиме дня и питания не было. Часто бывает длительное повышение температуры без каких-либо симптомов простуды. Также пациенты с лимфомой часто жалуются на усиленное ночное потоотделение — вплоть до того, что среди ночи приходится менять пижаму и постельное белье.

 — Как диагностируется лимфома?

— Бывает, что человек сам обнаруживает у себя увеличенные лимфатические узлы — шейные, подчелюстные или подмышечные, то есть те, которые доступны пальпации. Или их находит специалист, когда пациент обращается к семейному врачу, стоматологу, отоларингологу. Если лимфоузел увеличен месяц или более — это повод сделать УЗИ и взять биопсию. Потому что, к сожалению, очень часто такой симптом является дебютом лимфопролиферативного заболевания — ходжкинской или неходжкинской лимфомы, иногда лимфолейкоза.

Не стоит бояться биопсии лимфоузлов — эта процедура, если она проводится грамотно, не несет опасности здоровью пациента и в то же время помогает достоверно разобраться, о каком заболевании идет речь. Без гистологического исследования ни один гематолог в мире не имеет права назначать лечение. При этом очень важно подтвердить полученные результаты еще в одной, а лучше в двух независимых лабораториях.

Очень часто, когда в LISOD обращаются пациенты из других клиник и регионов, мы понимаем, что их гистологические препараты нуждаются в уточнении и перепроверке. Не всегда оборудование лабораторий позволяет провести полное исследование материала, не всегда те диагнозы, которые установлены первично, соответствуют современной классификации, поэтому мы предлагаем пациенту получить альтернативное мнение из референтной лаборатории. Это может быть и украинская лаборатория, и находящаяся за рубежом — как выбранная самим пациентом, так и рекомендованная нами.

Если результаты гистологического исследования подтвердят, что у пациента лимфома, мы должны выяснить, насколько продвинутая стадия болезни. Самый точный диагностический метод для пациентов с лимфомами — ПЭТ-КТ, поскольку с его помощью мы видим не только вовлеченные лимфоузлы, но и поражение костного мозга, а также степень активности патологического процесса. Это именно тот инструмент, который поможет нам установить стадию болезни, спланировать правильное лечение, а в дальнейшем оценить его эффективность.

Также используются всевозможные инструментальные методы. Например, поскольку есть ряд лимфом, которые возникают на фоне Helicobacter-позитивного гастрита или локализуются в кишечнике, для таких пациентов необходимым является проведение эндоскопических исследований (гастро-, колоноскопиия т.д.). 

 — Почему возникает лимфома? Что провоцирует развитие болезни?

— Лимфома Ходжкина практически в 100% случаев связана с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр. Если у человека в крови обнаруживается высокий титр антител к вирусу или в анамнезе есть перенесенный инфекционный мононуклеоз (его также вызывает этот вирус), это нас настораживает, поскольку в будущем такой человек может заболеть лимфомой Ходжкина. Может — не значит обязательно заболеет!

Значительная часть лимфом ассоциирована с вирусом иммунодефицита человека. Такие лимфомы выделяются в отдельную группу, требуют особого внимания, более интенсивного и агрессивного лечения.

Есть так называемые MALT-лимфомы, ассоциированные с инфицированием Helicobacter-pylori. Такую болезнь можно сравнить с выигрышем в лотерею. Как и инфекция Helicobacter, такая лимфома лечится антибиотиками — даже без применения химиотерапии.

 — Лимфома — излечимое заболевание? Какие методы лечения наиболее эффективны?

— На сегодняшний день большинство онкологических и онкогематологических заболеваний излечиваются. Если лимфопролиферативный, миелопролиферативный процесс обнаружен на ранней стадии, он подлежит излечению. Лимфомы на первой, второй, третьей и даже на четвертой стадии подлежат излечению — благодаря современным схемам лечения, таргетным препаратам, технологиям пересадки костного мозга, CAR T-cell-терапии, терапии Т-лимфоцитами с химерными антигенными рецепторами. В Украине пациентам пока доступны не все технологии, но это вопрос времени. Кстати, специалисты израильской клиники Ихилов (а среди них — профессор Миттельман, который курирует направление онкогематологии в LISOD) были пионерами по применению CAR T-cell-терапии. Сегодня это один из самых результативных методов лечения лимфом на продвинутой стадии.

При наличии прогрессии заболевания, при рецидивном или рефрактерном течении, даже если не удается полностью вылечить пациента, мы можем продлить его жизнь, улучшить ее качество.

 — Лечат ли в LISOD лимфомы и другие онкогематологические заболевания?

— Да, у нас есть онкогематологическое отделение с командой отличных специалистов. Я уже упоминала профессора Миттельмана, с которым мы постоянно на связи. Это один из лучших гематологов Израиля, президент израильского общества гематологии и трансфузиологии, который удаленно сопровождает лечение всех наших пациентов. Также это Ирина Дягиль — доктор медицинских наук, заслуженный врач Украины, признанный авторитет в области клинической и экспериментальной гематологии. С такой командой мы можем практически все.

Наши пациенты получают химио-таргетную терапию, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию в соответствии с рекомендациями международных протоколов. Пока мы не проводим высокодозную химиотерапию и CAR T-cell-терапию, но мы уверенно движемся в направлении развития, и наша прямая связь с клиникой Ихилов этому способствует.

У нас есть уже свои достижения в этой области: несколько случаев успешного лечения достаточно редких типов лейкозов.

Мы принимаем пациентов со всеми видами лимфом. До этапа трансплантации они могут получить в LISOD все виды химиотерапии, в том числе интенсивную (сальвадж-терапия), предшествующую высокодозной химиотерапии. У нас есть примеры успешного лечения очень продвинутых стадий лимфом. Пациенты обратились к нам как к последней надежде, поскольку в других лечебных учреждениях им в терапии отказали. После нескольких курсов иммунотерапии они стали чувствовать себя очень хорошо и ведут достаточно активный образ жизни. И это доказывает, что лимфомы на продвинутых стадиях нужно лечить, чтобы продлить жизнь людям и улучшить ее качество.

И еще одно наше преимущество — полное трансфузиологическое сопровождение. Наши пациенты не испытывают трудностей с получением препаратов крови — эритроцитов, плазмы, тромбоцитов и т. д. Им не нужно искать доноров, весь процесс мы берем на себя.

 — Какая продолжительность лечения?

— Зависит от заболевания. Например, по протоколу лечения острого лейкоза терапия длится около полутора лет. Хронические заболевания (миелолейкоз, лимфолейкоз) требуют лечения от полугода, иногда — в течение всей жизни. При этом пациент живет полноценно.

Бывает так, что пациенты с хроническим миелолейкозом, которые достигли ремиссии, принимают решение прекратить терапию — и это не редкость на самом деле. Профессор Дягиль, которая занимается вопросами лечения хронических миелопролиферативных заболеваний в Европейской лейкемической сети ELNet, может подтвердить информацию, что на сегодняшний день можно снимать с терапии таргетными препаратами пациентов с хроническим миелолейкозом при условии получения и удержания глубокой молекулярной ремиссии в течение не менее 2 лет.  За 20 лет существования эры TKI — тирозин-киназ ингибиторов — мы пришли к тому, что «выросла» целая когорта пациентов, которые достигли стабильной ремиссии в лечении хронического миелолейкоза и нуждаются только в наблюдении и периодическом молекулярном мониторинге.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом проходят двухгодичный цикл лечения препаратами венетоклакс, обинутузумаб и переходят под наблюдение гематолога.

Пациенты после аутотрансплантации костного мозга по поводу миеломной болезни тоже живут многие годы просто под наблюдением — без какого-либо лечения.

 — Как пандемия COVID-19 повлияла на лечение онкогематологических пациентов в LISOD?

— Пациенты нашего отделения уязвимы так же, как и другие онкогематологические пациенты во всем мире. Понятно, что риски заражения и осложненного течения вирусных инфекций у них выше, чем у обычных людей. Ко всем пациентам, которые проходят лечение, у нас особое отношение и внимание. При выписке после химиотерапии просим более тщательно соблюдать рекомендации, более бережно относиться к себе. Настаиваем на соблюдении максимальных правил безопасности — самоизоляции, масочного режима. Также просим поддерживать с нами связь и звонить при появлении необычных симптомов. Иногда признаки, которые пациенты принимают за осложнение химиотерапии, могут быть первыми симптомами инфицирования COVID, поэтому важно, чтобы пациент вовремя об этом сообщил.

В целом пандемия всем нам добавила ответственности. Мы справляемся, нельзя сказать, что есть какая-то негативная динамика. Все пациенты на фоне соблюдения элементарных правил просто продолжают химиотерапию, лучевую терапию — и успешно завершают лечение.