ПАП-тест. Про що говорять абревіатури?

14 травень 2021

Кожна жінка, яка хоч раз була в гінеколога, знає, що на прийомі в неї обов’язково візьмуть мазки, на цитологічне дослідження зокрема. У багатьох випадках тільки після комплексного обстеження шийки матки — розширеної кольпоскопії, мазків на флору та цитологію і при необхідності біопсії — спеціаліст зможе поставити діагноз та призначити оптимальний метод лікування. 

Терміном «дисплазія», або «неоплазія», вже не здивуєш жінок, навіть далеких від медицини. Вони орієнтуються, що це наявність атипових клітин, яка може бути як при злоякісному, так і доброякісному процесі.

Та все ж, коли тримаєш у руках результат мазка з незрозумілими абревіатурами, хвилювання є завжди.

Що таке цитологічний скринінг і чому його потрібно проходити кожній жінці, розповість онкогінеколог Лікарні ізраїльської онкології LISOD Інна Субботіна.

— Інно Віталіївно, розкажіть, що таке ПАП-тест і як часто його необхідно проходити?

— ПАП-тест, який також називають цитологічним скринінгом, допомагає своєчасно виявити передракові стани шийки матки середнього та важкого ступеня і пролікувати їх. Регулярне обстеження з початком статевого життя значно знижує ризик захворіти на рак шийки матки. У більшості країн світу ПАП-тест рекомендують проходити раз на три роки з 21-річного віку, але українські лікарі вважають за доцільне розпочинати його в Україні раніше, з 18 років, а завершувати в 65 років, як і в більшості країн світу. Це обґрунтовано певними епідеміологічними особливостями: раннім початком статевого життя, поширеністю різних форм імунодефіциту, надзвичайно низьким рівнем вакцинації від ВПЛ та великою кількістю випадків куріння серед жінок.

— Чи потрібно готуватися до здачі ПАП-тесту?

— Краще проходити обстеження в перші сухі дні після менструації. Для жінок, які приймають протизаплідні пігулки, неважливо, у який день циклу проходити тест, а жінки в менопаузі можуть проходити його в будь який зручний день. За 48 годин до тесту не мати статевих стосунків, не використовувати вагінальні свічки, зрошення, гелі та креми.

ПАП-тест — це безболісна процедура. Деякі жінки можуть відчувати дискомфорт та ниючі болі внизу живота під час забору цього аналізу. Це нормально.

Забір клітинного матеріалу проводиться спеціальною щіточкою, яка поміщається до контейнера з фіксуючим транспортним розчином або наноситься тонким шаром на предметне скельце. Перші, але впевнені кроки робить в Україні котестінг (одночасне цитологічне дослідження та визначення вірусу папіломи людини (ВПЛ) методом полімеразної ланцюгової реакції).

— Якими можуть бути результати цього дослідження? Що рекомендується при кожному з них?

— Для описового цитологічного висновку використовується класифікація Bethesda, згідно якої проводиться інтерпретація результатів:

  • ASCUS — запалення або слабко виражена дисплазія неясного значення;
  • LSIL — плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня (за традиційною цитологією CIN І (Cervical Intraepithelial Neoplasia) або «легка дисплазія»;
  • HSIL — плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня (за традиційною цитологією CIN ІІ/ CIN ІІІ) або «середньо-тяжка дисплазія»;
  • NILM — відсутність внутрішньоклітинних уражень або злоякісності, тобто «норма».

Нерідко жінки та особливо — молоді дівчата звертаються із незрозумілим для них результатом цитологічного обстеження шийки матки та з хвилюючим питанням «Що робити далі?» При отриманні будь-якого з результатів ПАП-тесту є абсолютно чіткі та науково обґрунтовані алгоритми дообстеження і тактики ведення пацієнток, що базуються на міжнародних рекомендаціях та даних доказової медицини.

Якщо ви отримали результат «незадовільна цитологія відповідно до класифікації Bethesda», рекомендовано повторити ПАП-тест через 2–4 місяці (незалежно від віку).

Висновок ASCUS (Atipical Squamous Cells of Undetermined Significance, атипові клітини плоского епітелію незрозумілого значення) - характеризує такі структурні зміни в клітинах, яких якісно і кількісно недостатньо для постановки діагнозу CIN. Це означає, що цитологічна картина не дозволяє диференціювати зміни плоского епітелію між реактивними і диспластичними, тобто предраковими. У більшості хворих з такими результатами протягом спостереження клітинний склад нормалізується, однак 10–20% прогресують в дисплазію. Проте ризик розвитку важкої дисплазії CIN ІІІ в жінок із ASCUS та негативним результатом на ВПЛ(-) не перевищує 1–2%, тому такі пацієнтки спостерігаються без застосування інвазивних методик обстеження, а тактика спостереження залежить від віку та наявності чи відсутності високоонкогенних типів ВПЛ при дослідженні урогенітальних виділень.

Результат скринінгу ASC-H (Atypical Squamous Cells Cannot Exсlude HSIL, атипові клітини плоского епітелію, які не виключають HSIL) — незалежно від ВПЛ-статусу рекомендована розширена кольпоскопія, а за будь-яких ознак ураження показана біопсія, цервікальний кюретаж. У жінок пери- та менопаузального віку, якщо зона переходу плоского та циліндричного епітелію шийки матки кольпоскопічно не візуалізується, а кюретаж не дав достовірної інформації, — як діагностичний захід може розглядатися конізація шийки матки. Таке втручання має виконувати спеціаліст експертного рівня. Подальша тактика залежить від результатів гістологічного дослідження.

ПАП-тест із висновком CIN І або LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion, ураження епітелію легкого ступеня) — цитологічні зміни, зумовлені ВПЛ (койлоцитоз) та неспецифічні запальні зміни. CIN І часто регресує самостійно, тому до цієї групи пацієнток найчастіше застосовується тактика динамічного спостереження. Проте необхідно обов’язково виконати ВПЛ-тест для визначення подальшої тактики.

Для жінок із результатом CIN І та ВПЛ(-) рекомендовано цитологічний контроль через 6 міс., можливий подвійний тест «котестінг» через 12 міс. Якщо через 12–18 міс. за результатами спостереження отримуємо NILM — рекомендовано перейти до рутинного скринінгу.

Для жінок із CIN І/ВПЛ(+) рекомендована кольпоскопія, і за умови виявлення важкого ураження епітелію шийки матки — біопсія, а за його відсутності — повторний цитологічний контроль через 6 міс. або подвійний тест через 12 міс. У таких пацієнток необхідно створити умови для елімінації ВПЛ: рекомендовано припинити куріння, за потреби — провести лікування хронічних інфекцій, корекцію вагінального мікробіома — кандидозу, бактеріального вагінозу, хронічної герпетичної інфекції тощо. Варто пам’ятати, що у 12–25% ВПЛ(+) жінок із CIN І протягом 4 років може відбутися прогресія у CIN більш важких ступенів.

За наявності цитологічного висновку CIN ІІ і CIN ІІІ або HSIL у 70–80% випадків у пацієнток виявляється CIN ІІ/ІІІ в гістологічному матеріалі після біопсії та цервікальному кюретажі, а в 1–3% — інвазивний рак. Тому незалежно від ВПЛ-статусу завжди рекомендована кольпоскопія, яка має виконуватися підготовленим спеціалістом, біопсія змінених ділянок — під контролем кольпоскопії, ендоцервікальний кюретаж у невагітних із наступним морфологічним дослідженням отриманого матеріалу. Рекомендовано також кольпоскопічне обстеження піхви. У випадках із цитологічним результатом CIN ІІ/ІІІ, якщо при кольпоскопії не виявлено змін або виявлено ураження легкого ступеня, рекомендовано біопсію та ендоцервікальний кюретаж (якщо він не виконувався перед тим) та/або діагностична конічна біопсія.

Як виняток — дівчата молодше 21 року. Ризик інвазивного раку в них надзвичайно низький, кольпоскопія та цитологія мають бути повторені через 3–6 місяців, за умови, що кольпоскопія адекватна, тобто візуалізується зона трансформації, а ендоцервікальний кюретаж негативний.

Перед проведенням інвазивних втручань завжди рекомендовано проведення тестування на носійство вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), оскільки саме ці жінки є в групі підвищеного ризику за цервікальними неоплазіями.

— Що робити при гістологічному підтвердженні легкої або середньої та важкої дисплазії шийки матки?

— У випадку виявлення при біопсії ураження низького ступеня LSIL (легкої дисплазії, CIN I) та задовільних результатах кольпоскопії (зону трансформації 1-го типу видно повністю) можливі два підходи: спостереження — рекомендовано в переважній більшості випадків або активне лікування, яке може розглядатися при ознаках тривалої персистенції CIN І.

Спостереження — оптимальна тактика ведення, особливо молодих жінок та тих, які планують вагітність. Полягає вона в цитологічному контролі + ВПЛ-тестуванні + кольпоскопії кожні 6 міс., поки не буде цитологічних та кольпоскопічних доказів регресії легкої дисплазії. Варто зауважити, що у пацієнток із нелікованою CIN І існує 13% ризик виявлення CIN ІІ, CIN ІІІ протягом двох років спостереження.

Хірургічне, а саме ексцизійне лікування CIN І може бути запропоноване пацієнткам при довготривалій персистенції ураження понад 18 міс., особливо з позитивним ВПЛ-статусом та у жінок старше 30 років; пацієнткам, які не мають репродуктивних планів та відмовляються проходити регулярний контрольний гінекологічний огляд; жінкам із позитивним ВІЛ-статусом.

При гістологічному підтвердженні HSIL, тобто CIN ІІ і CIN ІІІ тактика лікування частіше схиляється до хірургічного втручання. Однак варто пам’ятати, що близько 40% випадків CIN ІІ можуть регресувати протягом 2 років, особливо в молодих жінок. Регресія CIN ІІІ є вкрай рідкісною.

Рекомендація щодо лікування при тяжкій дисплазії CIN ІІІ одностайна: обов’язкове видалення патологічно зміненої ділянки шийки матки, тобто ексцизія/конізація в невагітних пацієнток. Єдиний виняток — HSIL (CIN ІІ) у дівчат, молодших 21 років, за відсутності позитивного ВІЛ-статусу, оскільки у молодих пацієнток висока ймовірність регресії. В цієї категорії хворих бажане також проведення імуногістохімічного дослідження індексу проліферативної активності з використанням моноклональних антитіл до білка р16 або р16/Кі67 для уточнення біологічного потенціалу диспластичних змін епітелію шийки матки. Спостереження можливе за відсутності гіперекспресії р16 не більше 12 міс. При персистенції HSIL (CIN ІІ) та ВПЛ(+) понад 12 міс. рекомендовано застосування ексцизійних методів лікування. Хірургічне лікування HSIL (CIN ІІ/ІІІ) може проводитися підготованими фахівцями експертного рівня під контролем кольпоскопії.

Оскільки шийка матки покрита не лише плоским, а й циліндричним залозистим епітелієм, що розташований в цервікальному каналі, відповідно тут теж трапляються проблеми онкологічного характеру.

Цитологічний висновок ПАП-тесту — AGC (цервікальне інтраепітеліальне ураження залозистих клітин) та АIS (аденокарцинома in situ) в кожному випадку вимагає консультації цитолога, онкогінеколога, гінеколога експертного рівня.

Атипові залозисті клітини в цитологічному мазку можуть мати ендоцервікальне походження, тобто з шийки матки, або ендометріальне, тобто з порожнини матки. Тому всім пацієнткам цієї групи рекомендована розширена кольпоскопія та цервікальний кюретаж. Обстеження у віці понад 35 років включає обов’язковий ендометріальний кюретаж або гістероскопію, тим паче за умови наявності супутньої екстрагенітальної патології (ожиріння + цукрового діабету + гіпертонічної хвороби), патологічних маткових кровотеч та обтяженого на рак сімейного анамнезу.

За наявності атипії залозистих клітин або AIS в біопсії, але без ознак інвазивного раку, може розглядатися конізація шийки матки як метод вибору у молодих пацієнток з репродуктивними планами на майбутнє; проте жінкам, які реалізували свою репродуктивну функцію і не планують в подальшому народжувати, рекомендована гістеректомія — видалення матки, особливо з підтвердженою гістологічно AIS з огляду на високу ймовірність неповного видалення ураження при конізації (до 26%) або інвазійного раку (1,2%), часті рецидиви захворювання після лікування, мультифокальну природу хвороби і малоінформативність цитологічних проявів AIS.

Пам’ятайте, що при вчасному виявленні рак шийки матки має сприятливий прогноз щодо лікування та повного одужання, тому мусимо подбати про власне здоров’я в першу чергу самі!

Пройти обстеження у гінеколога, здати всі необхідні аналізи, зробити ПАП-тест і за необхідності пройти лікування виявлених передракових захворювань можна в Лікарні ізраїльської онкології LISOD. Найкращі онкогінекологи дадуть детальну консультацію за результатами аналізів і призначать ефективне лікування.

 

Запишіться на консультацію:

0-800-500-110 — безкоштовно по Україні;

+38-044-277-8-277.