LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
Операція — не примха лікаря, а бажання зберегти життя жінки
При гінекологічних захворюваннях у жінок часто виникає необхідність оперативного втручання. Залежно від діагнозу, мета операції може бути різною: усунути біль, зупинити кровотечу, провести діагностику, взяти зразок тканин для дослідження, видалити пухлину. Часто буває так, що жінки бояться будь-яких процедур — і відмовляються від операції, яка може врятувати їхнє життя.
Ми зібрали найбільш поширені питання, які ставлять нам жінки, і звернулися за відповідями до хірурга, онколога, заступника головного лікаря з хірургічної роботи Лікарні ізраїльської онкології LISOD Сергія Байдо. Сергій Вікторович — справжній Майстер своєї справи, гуру лапароскопічної хірургії, професіонал, до якого приїздять навчатися колеги з багатьох країн. Він, як ніхто інший, знає, коли операція — необхідна, коли — можливе спостереження і в яких випадках обсяг втручання можна зменшити, не зашкодивши пацієнтці.
— У жінок репродуктивного віку дуже часто діагностують кісти яєчників. Чи небезпечні вони і в яких випадках вимагають хірургічного лікування?
— Кіста яєчника — доволі поширена жіноча проблема. У перекладі з грецької слово «кіста» означає «міхур», власне, це і є міхур — доброякісне новоутворення, наповнене рідиною. Водночас — це нормальна, функціональна «річ» у роботі яєчників жінок репродуктивного віку. Від дня початку менструації йде відлік нового циклу. У фолікулі, який міститься в яєчнику, визріває яйцеклітина. Приблизно в середині циклу фолікул лопається (відбувається овуляція). Якщо яйцеклітина не виходить, утворюється фолікулярна кіста. На місці фолікула, що лопнув, утворюється жовте тіло, завдання якого — виробляти прогестерон (він необхідний для збереження вагітності). Якщо вагітність не настає, жовте тіло поступово зникає. Але якщо воно нікуди не поділося, та ще й почало збільшуватися, накопичувати рідину, можна говорити про виникнення іншої кісти — лютеїнової, або жовтого тіла. Такі кісти — функціональні, вони можуть з'явитися у здорової жінки і зникають самі протягом 2-3 місячних циклів.
Якщо кіста невелика, не містить додаткових включень, спочатку її можна просто спостерігати — робити УЗД (трансвагінальне або через черевну стінку). Якщо кіста за два місяці регресує і зникає, це функціональна кіста, можна не хвилюватися. Всі інші кісти вимагають верифікації, тому що, на жаль, неможливо відрізнити ні на УЗД, ні на КТ, ні на МРТ рак яєчників від кіст доброякісних або напівдоброякісних (так званих граничних пухлин), а останні за своєю суттю не набагато легші за рак яєчника. Доброякісні кісти, хоч і не трансформуються в злоякісні, при досягненні великого розміру можуть спричиняти болі й перевантаження зв'язкового апарату яєчника. У нормі маса яєчника 6-8 г, а якщо він збільшиться до розміру сливи чи більше, при перекруті навколо осі зв'язковий апарат не зможе повернути цю масу у зворотний бік. У такій ситуації через відсутність кровопостачання за кілька годин яєчник гине — потрібна екстрена операція. Щоб уникнути цього, слід пам'ятати, що коли діаметр кісти (навіть доброякісної) дорівнює або перевищує 4 см, то краще від неї позбутися лапароскопічно в плановому порядку.
Крім того, великі кісти можуть розриватися. Всім відомо, що рідину стиснути неможливо. Проста кіста може містити 150-200 мл рідини, при стрибку, ударі в живіт ця рідина розриває капсулу яєчника. Залежно від розміру кісти, розрив може становити до 8 см — виникає кровотеча, знову ж таки, потрібна операція за екстреними показаннями. Варто зауважити, що яєчник влаштований таким чином, що там дуже погано згортається кров. Після розрізу або розриву судини, навіть невеликої, виникає кровотеча, яка самостійно не зупиняється, і кров надходить у черевну порожнину. Така ситуація — вона називається апоплексія яєчника — виникає найчастіше, коли є кіста. Так, розрив яєчника може статися і коли яєчник здоровий — при виході дозрілої яйцеклітини, але це рідкість. Найчастіше виникає на фоні великої кісти. Власне, в цьому небезпека кіст, тому підкреслю: практично всі вони потребують хірургічного втручання, крім функціональних, які зникають за два місяці спостереження.
— Існує думка, що операція на яєчниках може значно зменшити овуляторний резерв. Чи так це і як цього уникнути?
— Це абсолютна правда. Але потрібно розуміти — якщо дві третини яєчника вражено ендометріоїдною чи будь-якою іншою кістою, її потрібно прибирати, при цьому в самій кісті оваріальної тканини немає. Інша справа, що потрібно прибирати так, щоб неуражена частина яєчника була збережена максимально. Як я вже говорив, кровотечі з тканини яєчника зупиняються дуже погано. Неможливо холодними ножицями або скальпелем розрізати, прикласти тампон і зупинити кровотечу — доводиться використовувати хірургічні енергії, які дуже відрізняються ушкоджувальним тепловим впливом вглиб тканин. І що примітивніша ця енергія, тим глибше пропалюється тканина яєчника, відповідно, при неправильному використанні енергії оваріальний резерв скорочується. Оптимально в цій ситуації використовувати ультразвукові ножиці. Саме такий інструмент ми застосовуємо в LISOD, він дає мінімальне теплове бічне пошкодження (менше 1 мм). Якщо використовується монополярна коагуляція, вона може пропікати на 5-7 мм в глибину, біполярна — на 2-3 мм. Тому найголовніше — грамотне використання інструментів. Водночас зазначу, що й ультразвукові ножиці в невмілих руках можуть посилити ушкодження, якщо збільшити час експозиції. Потрібно оперувати швидко, в ідеалі, якщо це проста кіста, робити енуклеацію. Будь-яку кісту вистилає оболонка — тож не потрібно різати тканину яєчника, потрібно розітнути капсулу й вилущити кісту. Технічно це важко зробити, особливо лапароскопічно, багато хірургів не вміють або лінуються — і просто відсікають тканини яєчника, зменшуючи оваріальний резерв. І знову ж таки — потрібно враховувати, що це може бути не проста кіста, а рак, отже, розкривати капсулу — небезпечно, це потрібно робити грамотно, з використанням спеціальних контейнерів. Тут особливо важливий баланс: якщо хірург бореться за збереження репродуктивної функції у жінки, не можна погіршити онкологічний прогноз неправильними діями.
— Синдром хронічного тазового болю серед молодих пацієнток — які можуть бути причини і коли варто звернутися до хірурга?
— 90% усіх випадків тазового болю в жінок спричинені ендометріозом і тільки 10% — запальними захворюваннями. Є такі форми ендометріозу, які не покаже жодне МРТ. Якщо виключені запальні захворювання, пацієнткам із хронічними тазовими болями краще робити міні-лапароскопію із застосуванням 5-міліметрової і менше оптики, через пупок. Для діагностики цього достатньо, до того ж є можливість зробити біопсію для підтвердження діагнозу. Складність хірургічного видалення ендометріозу в тому, що осередки можуть з'явитися на різних органах, тому для їх видалення потрібні або хірурги різних спеціальностей, або один універсальний професіонал. У хірургічної команди LISOD — великий досвід видалення ендометріоїдних вогнищ, причому всі такі операції проводяться виключно лапароскопічно.
— Видалення матки — операція доволі поширена в медичній практиці. Існує думка, що її призначають тільки в тому випадку, коли у жінки виявлено рак. Чи так це? У яких ситуаціях вдаються до гістеректомії?
— З давніх часів багато жіночих хвороб вважалися саме хворобами матки. У XVIII-XIX століттях дуже популярним діагнозом була «істерія», до неї відносили всі симптоми клімаксу. Було прийнято видаляти матку — як спосіб лікування психологічного стану жінки. У наш час головна причина видалення матки — злоякісні новоутворення шийки матки, тіла матки (ендометрію), яєчників. У цих органах можуть виникати різні злоякісні пухлини, які відрізняються і за характеристиками, і прогнозом, і лікуванням, але на певному етапі може бути потрібна гістеректомія. У матці, крім раку, який виникає з клітин епітелію, може розвиватися саркома — злоякісне утворення зі сполучної і м'язової тканини. Але такі пухлини відносно рідко зустрічаються.
Показанням до видалення матки можуть бути і доброякісні фіброміоми, якщо є певні особливості. Перша — швидке збільшення міоматозного вузла (понад 2 см за рік). Швидке зростання характерне для саркоми, а відрізнити її від міоми на КТ або МРТ неможливо, взяти біопсію теж не можна. Друга — порушення живлення вузла. На якомусь етапі вузол може почати рости дуже швидко, йому не вистачає живлення, може виникнути некроз. Третє показання актуальне для субмукозних вузлів, тобто тих, що розташовані під слизовою внутрішньої порожнини матки. Такий вузол росте в порожнину матки, через що матка не завжди може повністю скоротитися. У такому випадку навіть 5-міліметровий вузлик може викликати тривалу менструальну кровотечу, розвивається анемія. Це теж показання або до видалення матки, або до видалення вузла, якщо можливо його прибрати за допомогою гістероскопії. Якщо жінка в передклімактеричному періоді, то раціональніше прибрати всю матку, ніж робити консервативну міомектомію. Четверте показання — симптомна міома: пухлина проявляється болями, зокрема під час сексу. Це не просто випадкова знахідка на КТ або МРТ, вона заважає жити. І останнє показання: вплив на сусідні органи. Вузол може тиснути на сечовий міхур, здавлювати один або обидва сечоводи, викликати гідронефроз, порушувати функцію нирок, тиснути на пряму кишку. Ось це і є 5 показань до видалення матки з приводу фіброміоми.
Ендометріоз теж може бути причиною видалення матки, якщо ендометріоїдні вузли розташовані всередині м'язів матки. Це називається аденоміоз, він не лікується препаратами, його неможливо зішкребти, він викликає дуже важкий больовий синдром.
Також для гістеректомії можуть бути екстрені показання. Масивна рання післяпологова кровотеча, яка не зупиняється. Гострий гнійний метроендометрит, який найчастіше виникає внаслідок медичних втручань або в ранній післяопераційний період при кесаревому розтині, а іноді — через непрофесійне вишкрібання (аборт).
— Чи існують альтернативи гістеректомії, адже багато жінок навідріз відмовляються від видалення матки?
— У кожній ситуації — своя альтернатива. Зберегти матку можна при раку шийки матки, якщо це рак in situ або стадія Т1А. У такому випадку при бажанні жінки зберегти репродуктивну функцію проводиться конізація або трахелектомія (видаляється повністю шийка матки з лімфовузлами, а тіло матки пришивається до піхви). Для раку ендометрію, на жаль, альтернативи немає. При раку яєчників матку можна не видаляти, але репродуктивну функцію вона виконувати не зможе. При доброякісних пухлинах, якщо ми говоримо про фіброміоми, якщо жінка хоче реалізувати репродуктивну функцію, можна зробити консервативну міомектомію — це операція, при якій проводиться розріз м'язів матки, вилущування вузла, зупинка кровотечі з ложа вузла і ушивання матки. Ця операція набагато складніша і небезпечніша для жінок, ніж видалення матки повністю. Зупинити кровотечу з порожнини, де була, умовно кажучи, 6-сантиметрова куля, набагато складніше, ніж просто перев'язати дві маткові артерії і відсікти матку. На це можна наважитися тільки тоді, коли бажання за будь-яку ціну мати дітей переважає ризики складної операції.
— Що видаляється під час гістеректомії? Які є види цієї операції? Чим вони відрізняються?
— Гістеректомії бувають різні. Наприклад, надпіхвова ампутація матки, коли зберігається шийка, придатки теж можуть бути видалені. Підкреслю: якщо це доброякісна пухлина, то можна прибрати тіло матки, залишити яєчники і шийку. Може бути тотальна гістеректомія, коли видаляється і шийка, і тіло матки, і придатки. Може бути тотальна, але зі збереженням яєчників. При раку шийки матки показана операція Вертгейма, при якій видаляється не тільки матка, але й частково або повністю видаляється піхва. Але це в основному стосується тільки поширеного раку шийки матки.
— Чому видалення матки лапароскопічним методом вважається найменш травматичним і найбільш ефективним?
— Видалення матки лапароскопічним методом насправді не найменш інвазивна операція. Найменш травматичне — трансвагінальне видалення матки.
А ось ефективність лапароскопії — безсумнівна. І не тільки при гістеректомії. На сьогодні немає кордонів для лапароскопічної хірургії. Наша команда на органах черевної порожнини за допомогою малоінвазивних технік виконує втручання будь-якої складності. І переваги таких операцій для наших пацієнтів — очевидні. Завдяки хорошому обладнанню і багаторазовому збільшенню вони проводяться з високою точністю, хірург може видалити найменші патологічні вогнища — а це дуже важливо, особливо, якщо йдеться про злоякісні пухлини. При лапароскопії низький ризик виникнення ускладнень, пацієнт швидко відновлюється, у нього не залишається величезних шрамів.
— Що відбувається в організмі жінки, якщо їй видалили яєчники до настання менопаузи? Чи існують методи запобігання наслідкам хірургічної менопаузи?
— Тією чи іншою мірою у жінки розвивається хірургічний клімакс. А ось як він буде проявлятися — складно спрогнозувати, оскільки яєчники не єдине джерело жіночих статевих гормонів в організмі жінки. Тому не завжди клімакс починається раптово. Якщо ж жінка відчуває себе некомфортно, страждає якість її життя, гінеколог-ендокринолог може підібрати ефективну замісну терапію. Такі рекомендації повинні бути суто індивідуальні — з урахуванням діагнозів і протипоказань.
— Чи правильне твердження, що для жінки дітородного віку після гістеректомії шансів завагітніти і народити дитину вже немає?
— З імовірністю 99,9%. Виняток можливий тільки при трансплантації матки — і то під питанням, чи зможе жінка виносити дитину весь термін. Більш імовірний інший варіант: жінка, якій видалили матку, але зберегли яєчники, може бути донором яйцеклітини і стати матір'ю за допомогою сурогатного материнства.
— Зазвичай, коли жінка дізнається про необхідність цієї операції, її більше лякає не саме втручання, а його наслідки. Головне питання пацієнток: як зміниться їхнє життя після видалення матки?
— Ніяк не зміниться. Операція впливає тільки на репродуктивну функцію. Жінка, як і раніше, може отримувати задоволення від сексу, відчувати оргазм. Якщо чоловік не посвячений у подробиці проведеної операції, він не здогадається про відсутність матки. І навіть якщо матка видалена з половиною або третиною піхви, це не викличе значного укорочення піхви.
Жінка повинна розуміти, що видалення матки — це не примха лікаря, а в більшості випадків — бажання зберегти її життя, убезпечити від ризиків. Водночас ми робимо все можливе, щоб якість життя не постраждала.
