Ставить перед собой недостижимые цели — и достигать их!

05 октябрь 2020

В субботу, 3 октября состоялась онлайн-трансляция Национальной научно-практической профессиональной школы. Мероприятие освещало опыт больницы LISOD в лечении пациенток с распространенным раком яичников (РЯ).

 

Лечение РЯ — очень актуальная проблема. В 2018 году более 185 тысяч женщин умерли от этой болезни, а впервые услышали диагноз около 300 тысяч пациенток, из них у 60% диагностирована распространенная болезнь. Несмотря на комплексный подход к лечению, у большинства пациенток (почти 70%) с РЯ возникнет рецидив заболевания в течение трех лет после окончания первой линии терапии. Такие цифры назвала в своем докладе "Тактика персонализированного лечения в первой линии распространенного рака яичников" Алла Винницкая — онкогинеколог, хирург, главный врач Больницы израильской онкологии LISOD, доктор медицинских наук, профессор. Она рассказала об эволюции подходов к первой линии терапии РЯ. На сегодня стандарт химиотерапии в первой линии — карбоплатин и паклитаксел раз в три недели, а вот еженедельное введение одного или обоих этих препаратов существенно не изменяет выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость. "Что важно понимать в развитии рецидива: мы все прекрасно знаем, что наиболее неблагоприятная форма болезни — рефрактерная опухоль, — отметила Алла Борисовна. — Это значит, что на фоне проведения химиотерапии происходит прогрессирование. Далее мы можем говорить о платинорезистентной форме болезни — в случае, когда рецидив возникает у пациентки до полугода после окончания лечения, и это также относительно неблагоприятный вариант. Если рецидив возникает позже — это платиночувствительный рецидив, и у нас есть возможность еще раз вернуться к химиотерапии с препаратами платины. В таком случае можно говорить об относительной перспективе для пациентки. В то же время, чем короче интервал от окончания предыдущей химиотерапии до начала следующей, тем хуже будет ответ на последующую терапию".

Также Алла Винницкая обратила внимание на то, что пациентки с РЯ живут дольше, если они качественно прооперированы. К примеру, при выполнении полной циторедукции у пациенток на IIВ-IIIB стадии болезни их общая выживаемость возрастает в среднем на 60 месяцев — то есть при условии качественной хирургии пациентки живут в среднем на 5 лет дольше! На стадии IIIС прогноз улучшается на 46 месяцев, а на IV стадии — на 30 месяцев.

Целью циторедуктивной операции является отсутствие опухоли, определяемой макроскопически. Экстирпации матки с придатками и оменэктомии — недостаточно. Нужно удалить все видимые остаточные опухоли. Чем больше размер опухоли, которая остается после оперативного вмешательства, тем хуже прогноз для пациентки. К примеру, если после операции остаются новообразования размером от 0,1 см до 1 см, такие пациентки "проигрывают" в среднем 30 месяцев жизни по сравнению с женщинами, у которых удалены все опухоли более 0,1 см. "Поэтому очень важно при выполнении циторедуктивных операций — ставить перед собой, казалось бы, недостижимые цели: но это нужно делать!" — отметила Алла Винницкая.

Также профессор рассказала о поддерживающей терапии — лечение с помощью препаратов, применяемых после начального этапа лечения, в частности, химиотерапия, гормональная и/или таргетная терапия. Поддерживающая терапия — пролонгированное лечение, которое рекомендуется для предотвращения рецидива, если он не определяется после первичной химиотерапии, а также для замедления прогрессирования распространенного процесса и продления жизни пациентки. Алла Борисовна подробно рассказала о видах поддерживающей терапии, применяемых в онкогинекологии, в частности, об использовании препаратов бевацизумаб и олапариб при РЯ.

Также важный нюанс — BRCA-статус пациенток с РЯ. Ведущие онкологические общества рекомендуют тестировать на мутации BRCA1/2 всех пациенток с немуцинозным РЯ в момент постановки диагноза независимо от семейного анамнеза. Мутация в таком случае является прогностическим маркером: пациентки с BRCA2 имеют более благоприятный прогноз, чем пациентки с BRCA1 и отрицательным статусом. В то же время пациентки без мутаций обычно лучше реагируют на терапию бевацизумабом.

Также Алла Борисовна продемонстрировала результаты исследований среди различных групп пациентов — у которых проведена первичная циторедукция и после интервальной циторедукции; у получавших плацебо или поддерживающую терапию олапарибом, с остаточной опухолью и без остаточной опухоли, и отметила факторы, влияющие на общую выживаемость и выживаемость без рецидива. Результаты исследований показывают, что в группе пациенток, получавших поддерживающую терапию олапарибом, увеличивается время безрецидивного выживания. Именно поэтому сейчас речь идет о важности назначения PARP-ингибиторов (Олапариб) в первой линии терапии — иначе пациенты теряют шанс на длительное безрецидивное выживание. К примеру, среди женщин с мутацией BRCA1, которые в 1 линии прошли терапию олапарибом, у 48% не возникнет прогрессирования болезни в течение 5 лет.

Кроме того, спикер подробно рассмотрела особенности терапии HRD-положительных пациенток и преимущества применения в этой группе олапариба и бевацизумаба.

Наконец Алла Винницкая подчеркнула важность для онколога, который назначает лечение, руководствоваться рекомендациями NCCN: "Мы должны сверять то, что мы можем предложить нашим пациентам, с тем, что предлагают ведущие онкологи мира".

 

Несмотря на то, что стандартом хирургического лечения рака яичников является открытая хирургия, Сергей Байдо, онколог, хирург, заместитель главного врача по хирургической работе LISOD, своим опытом доказывает: лапароскопическая хирургия, даже при распространенном заболевании — возможна. Сергей Викторович рассказал, что настоящий интерес к циторедуктивной хирургии возник около двадцати лет назад, когда было опубликовано исследование, которое включало результаты почти 7000 пациентов. Именно тогда стало известно, что каждое уменьшение на 10% опухолевой массы при РЯ в брюшной полости увеличивает на 5,5% медиану выживаемости (общая выживаемость). В группе пациенток, где менее 25% прошли циторедуктивную операцию, выживание было почти на 50% ниже, чем в группе женщин, где 75% были прооперированы. На тот момент не учитывалось качество хирургии. Известно, что размер остаточной опухоли после оперативного вмешательства также влияет на выживание. Если видимой макроскопически опухоли не было зафиксировано, выживание таких пациенток в несколько раз превышает выживаемость пациенток с остаточными опухолями. Таким образом при полной циторедукци время выживания удваивается по сравнению с пациентками с размером опухоли до 1 см, и втрое превышает время выживаемости по сравнению со случаями, когда размер остаточной опухоли превышает 1 см.

Сергей Байдо рассказал о главной причине отказа в проведении операций пациенткам с распространенным РЯ, в частности, при наличии перитонеального канцероматоза. Онкогинекологи не всегда могут проводить операции во всех отделах брюшной полости. Поэтому при наличии метастазов опухоли в верхних отделах живота такую операцию должны проводить или команда хирургов из нескольких специалистов (сложно и дорого), или же один универсальный хирург, способный оперировать в верхних и нижних отделах брюшной полости одновременно.

Сергей Викторович назвал обследования, которые должны быть проведены пациенткам перед началом лечения для оценки резектабельности. Докладчик отметил, что циторедуктивная хирургия при РЯ должен включать как минимум: тотальную гистерэктомию с придатками, тотальную оменэктомию ниже желудка, аппендэктомию, тазовую и/или парааортальную лимфодиссекцию (если лимфоузлы увеличены при КТ). Также он назвал показания для неоадъювантной химиотерапии.

Первая лапароскопическая циторедукция при РЯ в Украине была проведена 2011 года в LISOD, а в 2014 году команда Сергея Байдо провела первую в мире первичную лапароскопическую циторедукцию при распространенном раке яичников с PCI> 10. К 2020 году хирургическая команда LISOD провела более 200 лапароскопических циторедуктивных операций, из них около трети — у пациенток с IIIC стадией болезни. Средний возраст прооперированных пациенток — 45,7 лет, средний индекс массы тела — 25,6 кг/м2. Средняя кровопотеря — 50,4 мл, среднее количество удаленных лимфоузлов — 17,3.

Далее Сергей Викторович представил случай хирургического лечения 25-летней женщины с серозной опухолью яичников T3cNxM0G3, PCI = 19, PIV = 6. Проведена полная первоначальная лапароскопическая циторедукция с выполнением гистерэктомии, резекции сигмовидной и прямой кишки, тазовой перитонэктомии, атипичными резекциями печени, правой гемиколэктомии, стриппинга и резекции правого купола диафрагмы, частичного стриппинга левого купола диафрагмы, оменэктомии, спленэктомии и др.

Общее время вмешательства — более 10 часов. По результатам операции видимых макроскопически остаточных опухолей — нет. Сергей Викторович продемонстрировал сокращенную версию записи операции, пояснил важные нюансы, детализировал каждый шаг.

В конце встречи Сергей Байдо и Алла Винницкая ответили на вопросы коллег, которые поступили в чате в течение прямой трансляции.

Полная запись «Школы циторедуктивной хирургии у пациенток с раком яичников. Опыт клиники LISOD »доступна по ссылке:

https://www.youtube.com/watch?v=Q8xA9ayQi5E&feature=emb_logo

 

А мы напоминаем, что тактику лечения индивидуально для каждого пациента в LISOD определяет мультидисциплинарная команда специалистов. Учитываются особенности конкретной болезни и рекомендации ведущих онкологических обществ мира. Лечение в LISOD соответствует возможностям ведущих медицинских учреждений Европы и Израиля. Поэтому не теряйте время на поиски лучшего врача — обращайтесь в LISOD!

 


Записаться на консультацию можно по телефонам:

0-800-500-110 — бесплатно по Украине;

+ 38-044-277-8-277 — ежедневно с 8.00 до 20.00.