8 марта — рабочий день в LISOD

С праздником весны, дорогие женщины! Пусть всегда на ваших лицах сияют счастливые улыбки!

Обращаем внимание, что 8 марта — рабочий день в Больнице LISOD.
На прием рекомендуем записаться заранее.

Сделать это можно через Контакт-центр LISOD: 0 (800) 500-110 — бесплатно по Украине; +38 (044) 277-8-277.

Операция — не прихоть врача, а желание сохранить жизнь женщины

29 январь 2021

При гинекологических заболеваниях у женщин часто возникает необходимость оперативного вмешательства. В зависимости от диагноза, цель операции может быть разной: устранить боль, остановить кровотечение, провести диагностику, взять образец тканей для исследования, удалить опухоль. Часто бывает так, что женщины боятся любых процедур — и отказываются от операции, которая может спасти их жизнь. 

Мы собрали наиболее распространенные вопросы, которые задают нам женщины, и обратились за ответами к хирургу, онкологу, заместителю главного врача по хирургической работе Больницы израильской онкологии LISOD Сергею Байдо. Сергей Викторович — настоящий Мастер своего дела, гуру лапароскопической хирургии, профессионал, к которому приезжают обучаться коллеги из множества стран. Он, как никто другой, знает, когда операция — необходима, когда — допустимо наблюдение и в каких случаях объем вмешательства можно уменьшить, не навредив пациентке.

 — У женщин репродуктивного возраста очень часто диагностируют кисты яичников. Опасны ли они и в каких случаях требуют хирургического лечения?

— Киста яичника — довольно распространенная женская проблема. В переводе с греческого слово «киста» означает «пузырь», именно пузырем и является – доброкачественное новообразование, наполненное жидкостью. Вместе с тем — это нормальная, функциональная «вещь» в работе яичников женщин репродуктивного возраста. День начала менструации – точка отсчета нового цикла. В фолликуле, который находится в яичнике, созревает яйцеклетка. Примерно в середине цикла фолликул лопается (происходит овуляция). Если яйцеклетка не выходит, образуется фолликулярная киста. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, задача которого – производить прогестерон (он необходим для сохранения беременности). Если беременность не наступит, желтое тело постепенно исчезает. Но если оно никуда не делось, да еще и начало расти, скапливая жидкость, можно говорить о возникновении другой кисты – лютеиновой, или желтого тела. Такие кисты — функциональные, они могут появиться у здоровой женщины и исчезают сами в течение 2-3 месячных циклов.
Если киста небольшая, не содержит дополнительных включений, поначалу ее можно просто наблюдать — делать УЗИ (трансвагинальное или через брюшную стенку). Если киста за два месяца регрессирует и исчезает, то это функциональная киста, можно не беспокоиться. Все остальные кисты требуют верификации, потому что, к сожалению, невозможно отличить ни на УЗИ, ни на КТ, ни на МРТ рак яичников от кист доброкачественных или полудоброкачественных (так называемых пограничных опухолей), а последние по своей сути не намного легче рака яичника. Доброкачественные кисты, хоть и не трансформируются в злокачественные, при достижении большого размера могут вызывать боли и перегрузку связочного аппарата яичника. В норме масса яичника 6-8 г, а если он увеличится до размера сливы или больше, при перекруте вокруг оси связочный аппарат не сможет вернуть эту массу в обратную сторону. В такой ситуации из-за отсутствия кровоснабжения через несколько часов яичник погибает — требуется экстренная операция. Во избежание этого следует помнить, что если диаметр кисты (даже доброкачественной) 4 см и более, то лучше от нее избавиться лапароскопически в плановом порядке.
Кроме того, большие кисты могут разрываться. Всем известно, что жидкость сжать невозможно. Простая киста может содержать 150-200 мл жидкости, при прыжке, ударе в живот эта жидкость разрывает капсулу яичника. В зависимости от размера кисты, разрыв может составлять до 8 см — возникает кровотечение, опять же, требуется операция по экстренным показаниям. Нужно сказать, что яичник устроен таким образом, что там очень плохо сворачивается кровь. После рассечения или разрыва сосуда, даже небольшого, возникает кровотечение, которое самостоятельно не останавливается, и кровь поступает в брюшную полость. Такая ситуация — она называется апоплексия яичника — возникает чаще всего, когда есть киста. Да, разрыв яичника может случиться и когда яичник здоров — при выходе созревшей яйцеклетки, но это редкость. Чаще всего возникает на фоне большой кисты. Собственно, в этом опасность кист, поэтому подчеркну: практически все они требуют хирургического вмешательства, кроме функциональных, которые исчезают за два месяца наблюдения.

— Существует мнение, что операция на яичниках может значительно уменьшить овуляторный резерв. Так ли это и как этого избежать?

— Это абсолютная правда. Но нужно понимать — если две трети яичника поражено эндометриоидной или любой другой кистой, ее нужно убирать, при этом в самой кисте овариальной ткани нет. Другое дело, что нужно убирать так, чтобы непораженная часть яичника была сохранена максимально. Как я уже говорил, кровотечения из ткани яичника останавливаются очень плохо. Невозможно холодными ножницами или скальпелем разрезать, приложить тампон и остановить кровотечение — приходится использовать хирургические энергии, которые очень сильно отличаются по повреждающему тепловому воздействию вглубь тканей. И чем примитивнее эта энергия, тем глубже прожигается ткань яичника, соответственно, при неправильном использовании энергии овариальный резерв сокращается. Оптимально в этой ситуации использовать ультразвуковые ножницы. Именно такой инструмент мы применяем в LISOD, он дает минимальное тепловое боковое повреждение (меньше 1 мм). Если используется монополярная коагуляция, она может пропекать на 5-7 мм в глубину, биполярная — на 2-3 мм. Поэтому самое главное — грамотное использование инструментов. При этом отмечу, что и ультразвуковые ножницы в плохих руках могут усилить повреждение, если увеличить время экспозиции. Нужно оперировать быстро, в идеале, если это простая киста, делать энуклеацию. Любую кисту выстилает оболочка — поэтому не нужно резать по ткани яичника, нужно рассечь капсулу и вылущить кисту. Технически это тяжело сделать, особенно лапароскопически, многие хирурги не умеют или ленятся — и просто отсекают ткани яичника, уменьшая овариальный резерв. И опять же — нужно учитывать, что это может быть не простая киста, а рак, следовательно, раскрывать капсулу — опасно, это нужно делать грамотно, с использованием специальных контейнеров. Здесь особенно важен баланс: если хирург борется за сохранение репродуктивной функции у женщины, нельзя ухудшить онкологический прогноз неправильными действиями.

— Синдром хронической тазовой боли среди молодых пациенток — какие могут быть причины и когда стоит обратиться к хирургу?

— 90% всех тазовых болей у женщин вызваны эндометриозом и только 10% —воспалительными заболеваниями. Есть такие формы эндометриоза, которые не покажет ни одно МРТ. Если исключены воспалительные заболевания, пациенткам с хроническими тазовыми болями лучше делать мини-лапароскопию, используя 5-миллиметровые и менее оптики, через пупок. Для диагностики этого достаточно, к тому же есть возможность сделать биопсию для подтверждения диагноза. Сложность хирургического удаления эндометриоза в том, что очаги могут появиться на разных органах, поэтому для их удаления нужны или хирурги разных специальностей, или один универсальный профессионал. У хирургической команды LISOD — большой опыт удаления эндометриоидных очагов, причем все такие операции проводятся исключительно лапароскопически.

— Удаление матки — операция довольно распространенная в медицинской практике. Существует мнение, что ее назначают только в том случае, когда у женщины обнаружен рак. Так ли это? В каких ситуациях прибегают к гистерэктомии?

— С древних времен многие женские болезни считались именно болезнями матки. В XVIII-XIX веках очень популярным диагнозом была «истерия», к ней относили все симптомы климакса. Было принято удалять матку — как способ лечения психологического состояния женщины. В наше время главная причина удаления матки — злокачественные новообразования шейки матки, тела матки (эндометрия), яичников. В этих органах могут возникать разные злокачественные опухоли, которые отличаются и по характеристикам, и по прогнозу, и по лечению, но на определенном этапе может требоваться гистерэктомия. В матке, кроме рака, который возникает из клеток эпителия, может развиваться саркома — злокачественное образование, появившееся из соединительной и мышечной ткани. Но такие опухоли относительно редко встречаются.
Показанием к удалению матки могут быть и доброкачественные фибромиомы при наличии определенных особенностей. Первая — быстрый рост миоматозного узла (больше 2 см в год). Более быстрый рост характерен для саркомы, а отличить ее от миомы на КТ или МРТ невозможно, взять биопсию тоже нельзя. Вторая — нарушение питания узла. На каком-то этапе узел может начать расти очень быстро, ему не хватает питания, может возникнуть некроз. Третье показание актуально для субмукозных узлов, то есть тех, которые находятся под слизистой внутренней полости матки. Такой узел растет в полость матки, при этом матка не всегда может полностью сократиться. В таком случае даже 5-миллиметровый узелок может вызвать длительное менструальное кровотечение, развивается анемия. Это тоже показание или к удалению матки, или к удалению узла, если возможно его убрать при помощи гистероскопии. Если женщина в предклимактерическом периоде, то рациональней убрать всю матку, чем делать консервативную миомэктомию. Четвертое показание — симптомная миома: опухоль проявляется болями, в том числе во время секса. Это не просто случайная находка на КТ или МРТ, она мешает жить. И последнее показание: влияние на соседние органы. Узел может давить на мочевой пузырь, сдавливать один или оба мочеточника, вызывать гидронефроз, нарушать функцию почек, давить на прямую кишку. Вот это и есть 5 показаний к удалению матки по поводу фибромиомы.
Эндометриоз тоже может быть причиной удаления матки, если эндометриоидные узлы расположены внутри мышц матки. Это называется аденомиоз, он не лечится препаратами, его невозможно соскоблить, он вызывает очень тяжелый болевой синдром.
Также для гистерэктомии могут быть экстренные показания. Массивное раннее послеродовое кровотечение, которое не останавливается. Острый гнойный метроэндометрит, который чаще всего возникает как последствие медицинских вмешательств или в ранний послеоперационный период при кесаревом сечении, а иногда — в результате непрофессионального выскабливания (аборта).

— Существуют ли альтернативы гистерэктомии, ведь многие женщины наотрез отказываются от удаления матки?

— В каждой ситуации — своя альтернатива. Сохранить матку можно при раке шейки матки, если это рак in situ или стадия Т1А. В таком случае при желании женщины сохранить репродуктивную функцию проводится конизация или трахелэктомия (удаляется полностью шейка матки с лимфоузлами, а остаточное тело матки пришивается к влагалищу). Для рака эндометрия, к сожалению, альтернативы нет. При раке яичников матку можно не удалять, но репродуктивную функцию она выполнять не сможет. При доброкачественных опухолях, если мы говорим о фибромиомах, если женщина хочет реализовать репродуктивную функцию, можно сделать консервативную миомэктомию — это операция, при которой проводится рассечении мышц матки, вылущивание узла, остановка кровотечения из ложа узла и ушивание матки. Эта операция намного сложнее и опаснее для женщин, чем удаление матки полностью. Остановить кровотечение из полости, где был условно 6-сантиметровый шар, намного сложнее, чем просто перевязать две маточные артерии и отсечь матку. На это можно идти только тогда, когда желание любой ценой иметь детей перевешивает риск сложной операции.

— Что удаляется во время гистерэктомии? Какие есть виды этой операции? Чем они отличаются?

— Гистерэктомии бывают разные. Например, надвлагалищная ампутация матки, когда сохраняется шейка, придатки тоже могут быть удалены. Подчеркну: если это доброкачественная опухоль, то можно убрать тело матки, оставить яичники и шейку. Может быть тотальная гистерэктомия, когда удаляется и шейка, и тело матки, и придатки. Может быть тотальная, но с сохранениям яичников. При раке шейки матки показана операция Вертгейма, при которой удаляется не только матка, но и частично или полностью удаляется влагалище. Но это в основном касается только распространенного рака шейки матки.

— Почему удаление матки лапароскопическим методом считается наименее травматичным и наиболее эффективным?

— Удаление матки лапароскопическим методом на самом деле не самая малоинвазивная операция. Наименее травматичное — трансвагинальное удаление матки.
А вот эффективность лапароскопии — несомненна. И не только при гистерэктомии. На сегодня нет границ для лапароскопической хирургии. Наша команда на органах брюшной полости при помощи малоинвазивных техник выполняет вмешательства любой сложности. И преимущества таких операций для наших пациентов — очевидны. Благодаря хорошему оборудованию и многократному увеличению они проводятся с высокой точностью, хирург может удалить малейшие патологические очаги — а это очень важно, особенно, если речь идет о злокачественных опухолях. При лапароскопии низкий риск возникновения осложнений, пациент быстро восстанавливается, у него не остается огромных шрамов.

— Что происходит в организме женщины, если ей удалили яичники до наступления менопаузы? Существуют ли методы предотвращения последствий хирургической менопаузы?

— В той или иной мере развивается хирургический климакс. А вот как он будет проявляться — сложно спрогнозировать, поскольку яичники не единственный источник женских половых гормонов в организме женщины. Поэтому не всегда климакс начинается внезапно. Если же женщина чувствует себя некомфортно, страдает качество ее жизни, гинеколог-эндокринолог может подобрать эффективную заместительную терапию. Такие рекомендации должны быть сугубо индивидуальны — с учетом диагнозов и противопоказаний.

— Правильно ли утверждение, что для женщины детородного возраста после гистерэктомии шансов забеременеть и родить ребенка уже нет?

— С вероятностью 99,9%. Исключение возможно только при трансплантации матки — и то под вопросом, сможет ли женщина выносить ребенка весь срок. Более вероятен другой вариант: женщина, которой удалили матку, но сохранили яичники, может быть донором яйцеклетки и стать матерью посредством суррогатного материнства.

— Обычно, когда женщина узнает о необходимости этой операции, ее больше пугает не само вмешательство, а его последствия. Главный вопрос пациенток: как изменится их жизнь после удаления матки?

— Никак не изменится. Операция влияет только на репродуктивную функцию. Женщина по-прежнему может получать удовольствие от секса, испытывать оргазм. Если мужчина не посвящен в подробности проведенной операции, он не догадается об отсутствии матки. И даже если матка удалена с половиной или третью влагалища, это не вызовет значительного укорочения влагалища.
Женщина должна понимать, что удаление матки — это не прихоть врача, а в большинстве случаев — желание сохранить ее жизнь, обезопасить от рисков. При этом мы делаем все возможное, чтобы качество жизни не пострадало.